Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung
von Frau: ………………………………………….
Anschrift: ……………………………………………………………………………………….
Ich bin einverstanden, dass durch die Hebamme Angelika Wacker meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden:
Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen, Hebammensoftware Hebamio oder Ihnen selbst als Privatversicherte, zur Betreuungs,- Dokumentation und Erstellen von Übergabeprotokollen oder Arztbriefen.
Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den überweisenden Arzt, die Krankenkasse und/oder die Abrechnungsfirma weitergegeben oder übermittelt werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet: Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur Dokumentation der Betreuung oder Leistungserbringung.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass
Im Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an:
Hebamme: Angelika Wacker
Straße: Gerberweg 10
PLZ/Ort: 65510 Idstein
Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung gelöscht. Mein Widerruf wird an die oben genannten Dritten weiter geleitet, die ihrerseits dann meine Daten löschen.
Die „Informationen zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden.
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Ort, Datum Unterschrift
Zusatzinformationen zur Datenverarbeitung und zum Datenschutz
Internet basierte Dienste und Geräte, wie z.B. das Smartphone, sind aus der heutigen Zeit nicht mehr wegzudenken und werden breit genutzt. So nützlich diese Technologien auch sind, stellvertretend seien hier nur E-Mail, WhatsApp, Autonavigation, Terminplaner und Kontaktdatenspeicher genannt, so muss trotzdem auf die Gefahren hingewiesen werden, die deren Verwendung nach sich ziehen, welche vielfach nicht bekannt und häufig auch nicht offensichtlich sind.
Hinzu kommt, dass selbst bei Kenntnis dieser Gefahren der Anwender oft nicht die Möglichkeit hat, den Zugriff auf Daten und deren Verwendung einzuschränken. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit oder absolute Richtigkeit und Aktualität seien folgende Beispiele genannt:
Die Folge ist, dass Betreiber solcher Dienste, und potentiell auch Dritte, an Teile oder die vollständigen Daten gelangen und diese verwenden. Selbst wenn Betreiber entsprechende dem Datenschutz konforme Regelungen haben und der Anwender diese richtig verwendet, können Fehler oder Einbrüche nicht zu 100% ausgeschlossen werden.
Die einzig sichere Möglichkeit Missbrauch auszuschließen ist, solche Dienste nicht zu verwenden.
Ich als Hebamme werde täglich von Kundinnen und Kunden über Internet basierte Dienste und das Smartphone kontaktiert. Um eine kundenfreundliche Erreichbarkeit sicherzustellen, nutze ich solche Dienste, z.B. G-Mail, Telegram und WhatsApp auf meinem Smartphone. Ich verwende mein Smartphone aber auch zur Autonavigation und als Kontaktspeicher.
Wenn Sie nicht möchten, dass Ihre Daten an Dritte gelangen, die nicht direkt mit der notwendigen Verarbeitung Ihrer Daten in Verbindung stehen, bitte ich Sie mir dies explizit mitzuteilen und mich nicht über WhatsApp, E-Mail oder anderen Internet basierten Medien zu kontaktieren und mich auch nicht auf der Mobilfunknummer anzurufen.
Nur so ist garantiert, dass ihre Daten nicht auf meinem Smartphone und darüber potentiell unerwünscht an Dritte gelangen.
Als Kontakt verbleiben das Festnetztelefon unter der Nummer 06126/956230 und der Anrufbeantworter, die Post oder der persönliche Besuch in der in der aufsuchenden Tätigkeit im häuslichen Umfeld oder im Geburtshaus Idstein.
Die im Rahmen der Leistungserbringung und Leistungsabrechnung gespeicherten Daten werden auf einem PC mit Firewall und Viren-Scanner und mit als sicher und als datenschutzkonformen zertifizierten Anwendungen, wie z.B. HebRech/ Hebamio, verarbeitet, sowie in digitalerForm und konform zu den rechtlichen Auflagen aufbewahrt.
Ich stimme der Datenverarbeitung auf dem Smartphone* zu: Ja Nein
*Mit dem Anruf auf der Mobilfunknummer der Hebamme, Versenden einer E-Mail oder einer WhatsApp Nachricht an die Hebamme stimme ich automatisch der Verwendung meiner Daten auf dem Smartphone zu, selbst wenn ich dem zuvor widersprochen habe.
Die „Zusatzinformationen zur Datenverarbeitung und zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine angegebenen Daten für die DSGVO-konforme Verarbeitung zum Zwecke der Erbringung der Hebammen-Dienstleistungen verarbeitet werden dürfen. Sofern noch keine Dienstleistungen erbracht wurden, kann diese Einwilligung jederzeit widerrufen werden. Wenn bereits Dienstleistungen erbracht wurden werden die Daten lediglich zum Nachweis der korrekten Abwicklung der bisherigen Tätigkeit (z.B.: Dokumentation der Hebammenleistung, Abrechnung der Hebammenleistung) verwendet. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf verarbeiteten Daten nicht berührt.
Ihre Daten werden nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten für Dokumentation und Abrechnung (30 Jahre bei Hausgeburten, in allen anderen Fällen 10 Jahren) unwiderruflich gelöscht. Ihre Daten gebe ich nicht ohne Ihre Einwilligung weiter - mit Ausnahme gesetzlicher Verpflichtungen wie der Abrechnung.
Ich verarbeite die Daten in Übereinstimmung mit den datenschutzrechtlichen Bestimmungen.
Ihnen stehen grundsätzlich die Rechte auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung, Datenübertragbarkeit, Widerruf und Widerspruch zu. Wenn Sie glauben, dass die Verarbeitung Ihrer Daten gegen das Datenschutzrecht verstößt oder Ihre datenschutzrechtlichen Ansprüche sonst in einer Weise verletzt worden sind, können Sie sich bei der Aufsichtsbehörde beschweren.
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Ort, Datum Unterschrift